论文投稿_医学论文投稿_核心期刊,职称论文投稿发表_论文部落

　　【摘要】目的：总结十二指肠乳头旁憩室（PAD）在磁共振胆胰管成像（MRCP）中的影像特点，探讨其诊断价值。材料和方法：回顾性分析45例经ERCP证实的PAD患者的MRCP影像表现，总结憩室的大小、信号特征，分析其位置与胆道结石的关系。结果：45例PAD，2例多发，共47个憩室；MRCP表现为十二指肠降段内侧囊袋状影，29个（61.8%）PAD可见细蒂与肠粘膜相连；合并胆胰系统疾病发病率约为78%；憩室位置与有无伴发胆道结石无显著性差异（P>0.05）。结论：PAD在MRCP及MRI上有典型的特征，并且能清晰显示其与胆胰管的关系，对临床诊疗具有指导意义。
　　【关键词】十二指肠乳头旁憩室；MRCPMRI；胆胰系统疾病
　　【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）10-0008-02
　　十二指肠乳头旁憩室（periampullarydiverticula，PAD）是指乳头旁2～3cm的憩室，由于其解剖位置与胆胰管关系密切，有时也可引起胆胰系统症状，临床上称之为乳头旁憩室综合征（Lemmel'ssyndrome）；PAD临床表现缺乏特异性，容易漏诊。本文旨在总结PAD的MRCP及MRI的影像表现，探讨MRCP的诊断价值。
　　1材料和方法
　　1.1本文搜集2010年1月至2013年8月在本院经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实的45例十二指肠憩室患者的MRI及临床资料，男21例，女24例，年龄43～85岁，平均年龄71岁；临床症状：上腹不适，上腹痛，发热，黄疸等；既往病史：胆囊切除术后8例，慢性胆囊炎5例，慢性胰腺炎1例。
　　1.2检查方法
　　使用GESiganExcite1.5T超导磁共振成像设备，腹部相控阵线圈，呼吸门控，患者检查前禁食6～8h，扫描前口服600～800ml温水充盈胃肠道，6～10min后肌注654-210mg，增强扫描使用Gd-DTPA注射液15ml。检查序列：轴位FRFSE脂肪抑制T2WI序列（TR/TE4000/96.1ms）；冠状位FIESTA序列（TR/TE3.7/1.6ms）；3DMPCP序列（TR/TE3750/578.6ms，视野38cm，矩阵288×256，层厚3.2mm，无间隔扫描）；轴位及冠状位屏气LAVA序列（TR/TE4/1.9ms），常规采用动脉期、门静脉期及实质期三期扫描，必要时延迟扫描。
　　1.3统计方法
　　由两名影像科高年资医师各自独立阅片，如有分歧通过商讨达成共识。根据憩室位置，分为A型（乳头上及乳头内型），B型（其他乳头周围型），统计憩室位置与胆道结石的关系，运用SPSS统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
　　2结果
　　45例PAD中，两例多发，共47个憩室，直径0.8cm～4.2cm，平均直径1.7cm；MRCP表现为十二指肠降部内侧突出的囊袋状影，29个（61.8%）PAD可见细蒂与肠粘膜相连；T2WI脂肪抑制序列中表现为十二指肠内侧胰头右后方的囊状影，可见部分被胰头钩突包埋，与胰头交界处边缘锐利，清晰，26个（55.3%）可见气液平面，17个液体高信号（13个混杂高信号，4个单纯高信号），4个气体低信号；LAVA三期增强扫描未见强化，憩室壁同肠粘膜信号。MRCP可清晰显示憩室与胆胰管的关系，并且可多方位观察，可见7个乳头上型憩室对胆管有压迫征象，1个憩室内乳头致胆管梗阻扩张。
　　45例病例中，合并胆胰系统疾病36例，占78%；胆道结石27例，占55%（胆囊结石7例、胆管结石5例、胆囊结石合并胆管结石8例、胆管结石伴胆管壁增厚7例），急性胆囊炎2例，胆管癌2例，胰腺炎4例，胰腺癌1例。
　　47个PAD，以PAD与乳头相对位置分为两型，A型26个：24个乳头上型和2个憩室内乳头型；B型21个：乳头水平型14个，乳头下型7个。A型、B型憩室与有无伴发胆道结石无显著性差异（表1）。
　　3讨论
　　十二指肠憩室是部分肠壁向腔外凸出所形成的袋状突起，十二指肠乳头旁憩室（PAD）是十二指肠憩室中最多见的，占70%，好发原因可能与该部位是胚胎前肠与中肠愈合部，有胆胰管、血管通过，缺乏结缔组织，相对薄弱有关[1]，本病发生率可随年龄增加而增高，所以PAD多发于老年人，本组病例60岁以上的患者占76%。
　　磁共振胰胆管水成像（MRCP）使用重T2加权技术，使胆胰管、胃肠道等含液体的器官能清晰显示，目前其对肝外胆管及主胰管的显示率达100%[2]；本组患者在检查前均做了低张喝水的准备，使十二指肠能够很好显示。MRCP显示突出于十二指肠降段内侧壁的囊袋状影，内可见气液平面，有细蒂与肠粘膜相连为诊断十二指肠乳头旁憩室的特征性表现；本组病例中，29个（61.8%）PAD可见有细蒂与肠粘膜相连，丁庆国等[3]报道该征象为诊断PAD直接、可靠的征象，未显示细蒂的憩室可能与采集图像时细蒂收缩，或憩室较小，蒂显示不清有关；T2WI抑脂序列中，26个（55.3%）憩室内可见气液平面，表明憩室与肠腔相通。本组中4个含气较多的憩室，MRCP显示不佳，容易漏诊，通过观察薄层原始图像可看到高信号的囊壁，明确诊断；对于纯液体信号的憩室，有时需与胰头囊腺瘤、假性囊肿等相鉴别，需结合LAVA三期增强扫描序列，胰头囊腺瘤壁较厚，内可见分隔，增强时壁及分隔均会有强化；假性囊肿多有胰腺炎的病史，鉴别诊断主要依靠上消化道造影；本组病例中有2例不能排除胰头假性囊肿，经ERCP证实为PAD，不能明确诊断的原因为憩室较小，与胰头分界不清。
　　十二指肠乳头旁憩室与胆胰系统疾病关系密切，许多研究证实PAD是胆总管结石形成的重要因素，同时也与胆囊结石切除术后胆总管复发结石有关。PAD易合并胆胰系统疾病主要原因可能为：PAD对肝胰壶腹或胆总管下段的机械性压迫与憩室炎症等长期刺激有关[4-6]。本组45例病例中，合并胆胰系统疾病36例，比例达到78%，尤其胆道结石的发生率达55%；可见7个乳头上型憩室对胆管有压迫征象，1个憩室内乳头致胆管梗阻扩张，提示乳头旁憩室综合征，为临床治疗提供参考。A型往往可直接压迫胆总管造成胆胰管引流不畅，Kim等发现A型PAD是胆总管结石复发的独立危险因素。本文统计结果显示憩室位置与有无伴发胆道结石无显著性差异，可能跟本组病例较少有关，龚沈初等[7]推测PAD伴发胆管疾病的发病机制中，憩室引起的慢性炎症可能占主导地位，而非单纯压迫。PAD的检出主要依靠影像学检查，MRCP不受气体干扰，这点要优于彩超；消化道造影只能局限于诊断憩室；本组中有10例同时做CT的病人，CT均未诊断憩室，可能跟其检查前准备不足以及未受到足够重视有关；ERCP对PAD的诊断准确率高，但其具有创伤性，术后解剖结构改变及乳头旁憩室特别是憩室内乳头均可造成ERCP检查困难，并且ERCP不能够显示憩室本身与胆胰管的关系。据统计，十二指肠乳头旁憩室合并胆胰系统疾病在首次发作时，PAD诊断率仅为25%，漏诊率高达75%，导致治疗不彻底，症状反复发作[8]，所以要对以胆胰系统疾病为症状的PAD提高认识和重视。MRCP、MRI对PAD的诊断价值就在于对憩室及胆胰系统疾病做出及时诊断的同时，提示憩室与胆胰系统疾病的相关性，为临床明确病因、诊断和治疗提供帮助。
　　参考文献：
　　[1]AvisseC，FlamentJB，DelattreJ，eta1.Ampullaofvater.SurgClinNorthAm，2000，80：201-212
　　[2]VANEK，REGANF.MRcholangiopancreatographyusingHASTEsequences.ClinRadiol，1999，54：588-594
　　[3]丁庆国，贾传海，陆永明，等.磁共振胰胆管成像在十二指肠乳头旁憩室的诊断价值.中国临床医学影像杂志，2011，22：200-201
　　[4]UomoG，ManesB，RrgozzinA，etal.Periampullaryextraluminalduodenaldiverticulaandacutepancreatitis.AJG，1996，91：1186-1188
　　[5]OsnesT，SandatadO，SkarV，etal.Beta-Glucuronidaseincommonductbole，methodologicalaspects，variationofpHoptimaandrelationtogallstones.ScandJClinLabInvest，1997，57：307-314
　　[6]ShinagawaN，FukuiT，MashitaK，etal.Therelationshipbetweenjuxtapapillaryduodenaldiverticulaandthepresenceofbacteriainthebile.JpnJSurg，1991，21：284-290
　　[7]龚沈初，崔磊，盛美红，等.十二指肠憩室的MRCP诊断和临床意义.临床放射学杂志，2011，30：69-72
　　[8]丁雪梅，李建超，高君，等.合并胆胰系统疾病的壶腹周围憩室临床漏诊分析.中华肝胆外科杂志，2012，18：535-538