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    【摘要】目的：运用Sheard准则对集合不足的屈光不正患者的双眼视失平衡症状进行评估和诊治。方法：对2009?06以来18例集合不足的患者进行眼屈光检查,同时检测远近分离性隐斜,远近辐辏,正相对调节,调节状态,负相对调节,辐辏近点,调节幅度等眼动参数。计算AC/A 参数,检测其对Sheard准则符合性，并利用该准则计算所需的棱镜处方。结果：近距棱镜不符合Sheard准则有14例(78％)，其所需的基底朝内棱镜度数为(3.47±2.83)△。结论：临床上运用Sheard准则可有效地评估和诊治近距离用眼不适的集合不足患者。

　　【关键词】 集合不足；Sheard准则；双眼视

　　　0　引言

   

　　人眼在近距离工作中能保持双眼清晰舒适视物是依赖于双眼调节和辐辏的相互协调作用。当人眼的调节与辐辏发生失调时，尤其在近距离工作中,相当一部分个体会表现出眼部不适、头疼、复像、视力模糊等一系列的视疲劳症状，而近距离视疲劳的患者中，集合不足占相当的比例[1]。我们总结视光门诊工作中,配镜后仍觉双眼不适,进行眼动参数测定后诊断为集合不足患者，运用Sheard法则对双眼水平位的均衡进行评估和诊治,现报告如下。

 

　　1　对象和方法

 

　　1.1　对象 

 

　　收集2009?06以来经过常规验光后仍觉抱怨眼部不适、头疼、复像、视力模糊等症状的屈光不正患者18例，其中男10例，女8例，年龄 20～47岁，其屈光状态近视11例，远视5例，正视组(+0.75～?0.25D)2例，老视2例，排除屈光参差，最佳矫正视力1.0以上，无眼部系统性疾病,排除显斜,检查均能合作者。

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　　1.2　方法 

 

　　所有患者应用同一台日本TOPCON KT?10综合验光仪进行规范的主觉验光，老视患者进行科学的老视近附加，确定其屈光不正度和老视近附加度。并严格按以下测量顺序检测远近分离性隐斜,远近辐辏,正相对调节,调节状态，负相对调节,辐辏近点,单眼调节幅度等眼动参数。外隐斜(exo)为负值,内隐斜（eso）为正值，隐斜量用棱镜度(Δ)表示,远距5m,近距40cm。应用梯度法测量调节性辐辏量与调节量之比即AC/A参数,集合不足[1]的诊断（用Morgan正常值比较）：（1）主诉视近物时有重影、眼球酸胀无法用眼、阅读后或用电脑后即感眼周围疼痛等症状。（2）有以下一种或几种以上体征：集合近点大于正常值；远距水平隐斜正常，视近时出现高度外隐斜；低AC/A值；调节灵活度降低；负相对调节量降低，正相对调节量增高；可伴有调节功能障碍。Sheard准则[1,2]：聚散能力的储备应该是隐斜量的2倍；即正融像储备集合应为外隐斜的两倍，负融像储备集合应为内隐斜的两倍，用数学公式表示为R>2D,这里R表示储备量，D代表需求量；为了确定在某特定检测距离需要多少棱镜恰能符合 Sheard准则，可应用以下公式P=2/3D－1/3R;所附加的球镜量S=P/A,A是指AC/A，P≤0说明不用棱镜已经符合Sheard准则，P>0说明不符合该法则需要棱镜矫正，外隐斜用基底向内（BI）棱镜，内隐斜采用基底向外（BO）棱镜。检测每一位患者其对Sheard准则的符合性，不符合者计算患者配镜所需的棱镜量。所有眼动参数的测量均为同一检查者操作测量。

 

　　统计学分析：利用SPSS 15.0统计学软件进行频数分析。P<0.05为差异有显著统计学意义。

2　结果

   

　　集合不足的视觉参数异常情况见表1。表1结果显示：本研究对象远距水平隐斜正常，视近时出现高度外隐斜；低AC/A值；集合近点大于正常值；调节状态（FCC）降低；负相对调节量降低，正相对调节量增高,18例患者符合集合不足的诊断标准。适用Sheard准则的患者情况：远距棱镜值P<0,符合Sheard准则,不需棱镜矫正;近距棱镜不符合Sheard准则有14例（78％），其所需的棱镜度数为(3.47±2.83)△。表1  集合不足眼动参数测量结果（略）

　

　　3　讨论

   

　　人正常的双眼单视功能是指两眼同时注视一物体时两眼的视线相交于注视点上，注视视标像落在双眼黄斑中心凹，两眼视网膜处于完全对应的状态。产生双眼单视必须满足3个条件：(1)双眼正位，即正常的视网膜对应；(2)正常的双眼协调运动能力；(3)视觉中枢融合功能正常。当以上3个条件不能同时满足时，双眼单视的完整性就会发生障碍，即出现双眼视觉异常。双眼视觉异常包括有斜视、弱视、非斜视性双眼视觉异常（包括调节和集合功能的异常）。实际工作中，斜视和弱视的患者常常易发现，而非斜视性视功能异常的患者常常因为眼部器质性病变和矫正视力可达正常而被漏诊，或大致笼统归类为视疲劳。但随着社会的发展，大量的近距离工作使人们对视觉质量越来越重视，验光配镜的原则已由传统的要求视物清晰发展到了目前的“最清晰的视力，最舒适的用眼，最持久的阅读”这3个原则，这就要求视光工作者必须对屈光不正患者进行全面的屈光和双眼视功能的检查和分析。

   

　　集合不足则是双眼视觉异常中的非斜视性视功能异常的常见类型之一。其常见的症状有：阅读和其他近距离工作时不适、头疼、复像、视力模糊以及疲劳。这类患者往往视远无任何不适。有些患者因为很少进行近距离工作而未能察觉。临床上其明显的体征是远距隐斜正常而近距高度的外隐斜、低AC/A、高NPC,有些患者还伴有调节功能的异常。集合不足的治疗首先通过视觉训练改进正融像聚散功能，或是进行光学矫正（附加负球镜或BI棱镜）来缓解近距离工作不适的症状。可用Sheard准则计算所附加的球镜或棱镜的度数，并用该法则判断其治疗的有效性。有资料显示[1],仅通过视觉训练就有72%患者”痊愈”,91%患者症状得以改善。临床上确诊为集合不足患者，在视功能恢复之前，应禁止进行近用正球镜附加或禁止验配渐进多焦点眼镜。

   

　　目前评判双眼视功能是否平衡的准则有Sheard准则、P准则和1∶1规则，Sheard准则是目前最有效的预测视觉疲劳症状的法则，尤其对于外隐斜的患者，其有高度的显著性。本组资料显示，在近距离工作中不符合Sheard准则有14例（78％），与徐丹等[3]的研究报告基本一致，其报告中显示在严重视疲劳症状的集合不足的患者中有80％是不符合Sheard准则的，即需要进行视觉训练，或是进行球镜或棱镜的调整。

   

　　运用Sheard准则分析典型集合不足的屈光不正病例：例1：某患者，女，47岁，医务人员，主诉“近距离工作后双眼酸痛复视伴流泪2mo”，视远无明显症状，希望尽量避免近距离阅读。眼部无器质性病变。眼压正常。双眼裸眼视力1.0；规范和科学的主觉验光进行远距矫正：OD：+0.25/?0.37×90 ，OS：+0.37/+0.37×180 ，试验性近附加及精确近附加并试戴后确定最终近附加值ADD+1.75D，眼动参数检查结果见表2。表2  某病例眼动参数检测结果（略）

   

　　从以上症状和体征（远距隐斜正常而近距高度的外隐斜、梯度性AC/A为1，NPC为12cm大于正常值）,可确定该患者为非斜视性视功能异常中的聚散类型障碍—集合不足。其治疗首选为视觉训练,最简单易行的方法是使用铅笔的移近法就可达到预期的效果，如果视觉训练失败或患者不能很好的配合作视觉训练,那么确定棱镜处方用于阅读或近活动。用Sheard准则来计算棱镜处方或球镜处方。远距（6m）符合Sheard准则：P=2/3D?1/3R= 2/3×1?1/3×7<0（不需要棱镜调整）近距（40cm）不符合Sheard准则，需要棱镜或球镜调整：P=2/3D?1/3R=2 /3×12?1/3×12 =4△BI梯度性AC/A=14?12=2△/D，所需的球镜为S=P/A=?4/2D=?2D。

 

　　　【参考文献】

　　1　王光霁.双眼视觉学.北京:人民卫生出版社 2004:74?76

　　2　吕帆.双眼视觉问题分析与处理.台湾台北市:Buttevworth Heinemann a division of Read Education & professional publishing Ltd 1999：58?63,66?70

　　3　徐丹,吕帆,瞿佳.Sheard准则和Percival准则在评估双眼视症状中的运用.眼视光学杂志 1999；1(4):230?23