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　【关键词】 气管切开 痰菌培养 呼吸道感染

　　　气管切开是临床救治危重病人的重要措施之一，但其亦易继发呼吸道感染。笔者对自2001年2月至2008年1月我院905例次气管切开病例的痰菌培养结果进行分析，发现革兰阳性菌感染率上升，真菌感染率下降，现报告如下。对象与方法

　　1.对象

　　均为我院住院病人共315例，男性202例，女性113例，年龄12～84岁，平均年龄51.2岁。其中神经外科151例，ICU 67例，其他科室 97例。

　　2.方法

　　标本取材按照《全国临床检验操作规程》［1］采样标准，将含有患者痰液的吸痰管末端剪下直接或置无菌管内送检。细菌分离与鉴定按标本先在显微镜下粗筛，白细胞/低倍视野＞25个为合格，将其接种在血平板、巧克力平板、沙保罗琼脂上，对真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝、培养有真菌生长为准。检出病菌后用Micro Scanauto SCAN4细菌鉴定药敏分析系统，应用DADEBEHRING统计软件，遵循NCCLS标准，质控菌株为金黄葡萄球菌（ATCC25923），铜绿假单胞菌（ATCC27853），大肠埃希氏菌（ATCC25922）。

　　结 果

　　905例次痰菌培养，阳性615 例次（其中混合菌株19例），阳性率为68.0%，革兰阳性菌感染248例次（占40.3%），革兰阴性菌感染251例次（占40.8%），真菌感染 116例次（占18.9%），见表1。248例次革兰阳性球菌中，以葡萄球菌（126例次50.8%）为主，其次为微球菌53例次（21.4%），肺炎链球菌44例次（17.7%）；其中葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌及其他葡萄球菌，万古霉素、替考拉宁（2007年2月～2008年1月）耐药率为0，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检出率为34.1%。251例次革兰阴性菌杆菌中，以铜绿假单胞菌（131例次，占52.2%）为主，其次为肺炎克雷伯氏菌49例次（19.5%）、大肠埃希菌22例次（8.8%）、不动杆菌13例次（5.2%）；药敏试验铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢菌素类抗生素存在广范耐药性，对泰能（亚胺培南）耐药率为22.1%。肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌超广谱β?内酰胺酶（ESBLS）阳性检出率为46.9%（2004年2 月～2008年1月）。116例真菌以白色念珠菌（79例次，68.1%）为主，余为其他念珠菌及隐球菌等。在315例病人中有116例作过2次以上的痰培养，统计气管切开后3天内培养阳性21.2%，3～10天培养阳性74.1%。表1  历年痰培养结果统计（略）

　　讨 论

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　　气管切开系侵入性操作，可破坏正常呼吸道黏膜屏障。损伤黏膜上皮，导致分泌型IgA浓度下降，气道纤毛清除能力削弱，如此细菌易于通过其自身的黏附结构，吸附并定植于下呼吸道。口咽部细菌是最常见的感染源，特别是人工气道的形成，损害呼吸道湿润度及空气过滤，致使细菌长期定植，这是导致气管切开后感染的关键［2］。

　　本研究中发现革兰阳性菌感染率有逐年上升趋势，认为与MRS有关。20世纪80年代以来MRS的分离率呈显著上升趋势，不同国家的分离率差别很大，荷兰＜0.5%，日本＞50%。2002年我国细菌耐药性监测网范围内MRSA和MRCNS的分离率分别为41.4%和74.5%［3］。本组革兰阳性菌中葡萄球菌占50.8%，MRS检出率为34.1%。MRS除对多种β?内酰胺类抗生素耐药外，部分菌株还对喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素等药物耐药，仅对糖肽类抗生素、利福平及氨基糖苷类药物敏感，因此MRS临床治疗和控制比较困难。此外，本组革兰阴性菌感染中，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢菌素类抗生素存在广泛耐药性，近1/4也已对泰能产生耐药，而肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌ESBLS阳性检出率为46.9%。越来越多越严重的细菌耐药问题提醒我们必须严格遵守抗感染药物使用原则，尽量依据药敏试验选择抗感染药物，避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段，耐药后果严重的抗感染药物（如万古霉素、替考拉宁）严禁作为预防用药。

　　真菌感染率近年来略有下降，且仍以白色念珠菌为主。在正常情况下，人体正常菌群通过与病原微生物营养竞争，抑制病原微生物的繁殖，维持正常的生态平衡。当大剂量使用抗生素时，可破坏宿主的正常菌群，正常菌群被杀灭或抑制，终致菌群失调，条件致病性真菌大量繁殖；然而随着广谱高效抗生素的不断开发和普遍应用，耐药菌株也随之产生并不断增多，临床上越来越难治疗和控制耐药菌株的感染，耐药菌株存在着与条件致病性真菌营养竞争的可能，反而导致了真菌感染的减少。

　　参考文献： 

  　［1］叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程［M］.南京:东南大学出版社,1999,379-398.

　　［2］王 蕊,赵怡鸿,黄云昆,等.重症监护病房耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染调查［J］.中华医院感染学杂志, 2008,18(2):183-185.

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　　［3］孙保良,李之光,张 敏.耐甲氧西林葡萄球菌分布及多重耐药株分析［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(1):86-87.