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　　摘要：医院通过等级复审，对病案室进行了完善管理制度，合理配置管理人员，改善软硬件条件，采取建立病案书写质量各病区自查，病区间环评，利用电子病案质量监控系统形成环节和终末病案质量闭环监控体系，提高病案书写质量，促进了病案管理制度化和规范化。

　　关键词：医院等级复审；病案管理；病案质量

　　我院是一所军队三甲医院，开展床位800张，参加了去年军队三级综合医院等级复审，在迎接医院等级复审过程中，我们病案室通过自查自纠，完善了规章制度，改善了软硬件条件，改进了工作做法，提高了病案书写质量和病案管理质量，使医院病案质量达到了规定的水准，实现了病案管理制度化和规范化，通过了等级医院评审。现将体会概述如下：

　　1对照评审要求，完善规章制度，提高软硬条件

　　1.1修订并落实各项规章制度修订了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借阅使用制度，出院病案归档流程制度，病案复印管理制度，病案库房管理制度，病案管理员职责等，将这些制度挂于墙面最显著位置，同时明确工作人员岗位，优化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理规范每项工作。

　　1.2合理配备管理人员，提高工作人员素质由于各种原因，在评审之前我们病案科只有5名工作人员，其中病案组有3名工作人员，质控组有2名退休老专家，存在严重缺编情况。根据病案科人员编制要求，就目前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1，门诊、急诊日均诊疗人数与病案管理人员的合理配比不应少于100∶1[1]。根据此要求，院领导给我们增加了工作人员，增加至病案组8人，质控组4人，并先后派出人员参加中国病案管理协会组织的各类学习班，其中有3人通过了国际疾病分类（ICD-10）编码考试，取得了编码合格证。他们督促医生认真准确完整填写病案首页，使主要诊断及主要操作编码的合格率>90%。同时病案管理人员积极参加医院组织的各种医学讲座，通过不同途径获得新知识，新理论，新技术，完善自身知识结构，在工作中不断提高自身素养和管理水平。病案管理人员素质实现了质的飞跃。

　　1.3改善硬件设施，加强物力投入，改善病案室条件我院自1970年库存病案以来，到目前为止库存病案31.4万份。我院没有人为销毁一份病案，这些是我院的宝贵资料。我院是一所军队医院，随着国家对退伍军人的惠民政策实施，曾经在我院住院治疗过的退伍军人，从四面八方赶来找到了他们的病案。他们感激之情令我们感觉到了保管病案的现实意义。随着医院的发展，患者数量的增加，库存病案的大量增加，库房相对狭小，医院重新扩建了病案库房，根据库房规范化要求，购置了空调机、除湿机、灭鼠灭火器材等，使库房管理标准化。随着病案服务范围的扩大，为增加服务效率，医院给病案室每位工作人员配置一台微机，使病案管理计算机化，实现全院信息联网与资料共享，从而对全院医疗、教学、科研起着快速、高效的作用。

　　2以复审为契机，抓出院病案归档率、病案书写质量，促进病案质量提高

　　2.1狠抓出院病案归档病案回收是病案管理的第一步，关系到病案的整理、编码、质量监控、归档能否按时完成；也关系到有关国家统计报表的数据能否及时上报；更关系到患者复印病案、医保费用理赔，其他参考查询病案资料能否及时提供[2]。根据病案流通管理要求，出院转院患者病案应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档，死亡患者的病案应当于患者死亡后的7个工作日内归档。长期以来，由于缺乏管理力度，医生对病案的重视不足，书写不规范，不完整等各种原因，导致病案严重延期归档。医务处领导根据实际存在问题，主要采取了以经济处罚代替管理的办法，每个月的5号由病案室统计并上报上一个月未按时归档病案的科室及医生名单，以及延迟归档天数。医务处在医院内部网站上公示，然后按迟归天数给于科室及医生经济处罚。这一措施效果明显，使出院病案按时归档率达到了98%。

　　2.2实施病案书写质量各病区自查、病区间互查、病案室检查，提高病案书写质量

　　2.2.1各病区自查各个病区成立质控小组，由科室主任、护士长和1名质控员（主治医师及以上人员）组成。检查科室的每一份病案资料，从格式到内容，再到病案的工整程度和用字的规范程度，发现问题及时督促或问责，确保每一份病案的质量[3]。

　　2.2.2病区间互查环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生[4]。病案室质控组专家利用电子病案质量监控系统实时监控网对临床科室医生的运行病案进行检查。重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病案的质量控制，把问题消灭在萌芽之中[5]。同时每月不定期抽取各病区运行和终末病案各10份，由各病区质控小组成员交叉检查，感染控制科和药剂科参与检查的方式对全院运行病案和终末病案进行抽查，每月收集统计质控检查结果，并形成书面文字材料向医务处汇报。其结果纳入个人及科室的常规绩效考评，通过每月的质量管理通报和质控员会议，落实和促进病案书写质量的持续性改进。

　　2.2.3病案室检查病区终末病案交病案室归档前，由病案室质控人员再检查。检查病案首页各项填写是否完整、病案排列顺序是否正确、有无夹带其他患者病案资料、医生手写签字有无遗漏、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷；检查及检验有医嘱及收费而又无相应的检查及检验报告等。对归档病案一经发现问题，立即要求主管医生补充书写，做到所有缺陷项目基本消灭在归档之前。

　　总之，医院的等级评审是促进医院的持续改进与自身发展。医院评审的核心内容之一是医疗质量，而病案质量是医疗质量的重要内容。因此，我院在院领导和各病区及病案室全体工作人员的共同努力下，通过增强病案管理意识，从思想上、行动上认识到病案管理的重要性，使我院病案的书写质量和病案管理质量达到了评审要求，促进了病案管理的全面发展。

　　参考文献：

　　[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.

　　[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，5.

　　[3]孙蔷，郭家亮.认真书写病案培养良好的行医习惯[J].中国病案，2011，12（7）：11.

　　[4]许奇伟.病历中书写主诉应注意的问题[J].中华实用医药杂志，2004，4（8）.

　　[5]车莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J]中国病案，2013，1（14）：37.