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    【摘要】 目的:探讨胚胎早期卵裂及原核构型能否指导移植胚胎的选择及与胚胎发育潜力之间的关系。方法:根据早期卵裂时间及原核构型不同进行筛选而移植的129个体外受精(IVF)、卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期，共1 032个正常受精卵为资料。根据受精卵原核构型的不同分为四组，结合构型类型及早期卵裂与否进行选择性移植，通过观察优质胚胎率、囊胚形成率、种植率和怀孕率，来评估合子原核构型和早期卵裂与胚胎发育潜力的关系。结果:最常见的原核构型为PN1(29.58%)及PN2(27.67%)，接着是 PN3(22.38%)和PN4(20.37%)，而且这些构型与受精方式及精子穿卵的位点无关;与其它种类的原核构型相比，源于PN1和PN4原核构型的合子发育到优质胚胎及囊胚的比例显著增高(P<0.05);PN1和PN4原核构型的合子发育成的胚胎，其种植率和怀孕率亦显著升高 (P<0.05);早期卵裂胚胎与晚卵裂胚胎相比，发育到优质胚及囊胚的胚胎数与种植率、怀孕率均显著增高(P<0.05)。结论:合子原核构型与胚胎早期卵裂时间能够指导移植胚胎的选择，对种植率及怀孕率的提高有一定的临床意义。

　　【关键词】脾破裂;体层摄影术/螺旋计算机;超声检查

 

　　脾是腹部外伤时最易受损害的脏器，其发生率占腹部损伤的40%～50%，依病因可分为开放性脾破裂与闭合性脾破裂[1]，其中又以闭合性脾破裂多见。螺旋CT在脾损伤的诊断中具有明显优势，在确定损伤程度、明确损伤范围上有高度敏感性和准确性，进而能够发现是否合并其它脏器损伤，为临床提供更为可靠的诊断依据。我们选择了46例脾损伤患者，探讨螺旋CT在其临床诊断中的应用价值。

　　1 资料与方法

　　选取2007?11—2009?11月就诊于天津新生医院的 46例脾损伤患者，男性41例，女性5例;年龄15～67岁，平均38.3岁;车祸伤29例，坠落伤8例，钝器损伤4例，锐器所致开放伤5例。伤后CT检查时间：0.5～12h 19例，12～24h 13例，1～3d 8例，4～6d 5例，外伤后两周1例。临床皆有明确腹部外伤史，腹痛以左上腹部为主，腹膜刺激征29例，Kehr征[2](脾破裂致左膈下积血刺激左膈肌，引发左肩部剧烈疼痛，于深呼吸和头低脚高位时尤为明显)7例，休克9例。

　　2 结果

　　2.1 CT扫描 使用GE synergy型螺旋CT机，层厚10mm，层距10mm，部分5mm重建，其中11例行增强扫描。

　　2.1.1 直接征象 脾脏密度不均匀41例，表现为脾实质内圆形、椭圆形、细条状或不规则点片状影。高密度(脾内血肿)37例，低密度7例，脾脏密度均匀2例。其中脾内高密度影及脾脏呈均匀密度多出现于外伤后0.5h～3d内，而低密度多出现于3～6d内，包膜下血肿26例，表现为脾周新月状影，早期呈均匀或不均匀高密度，随时间推移密度逐渐减低至低密度。脾撕裂与脾粉碎13例，多伴有脾周凝血块，CT值大于60HU。增强扫描征象明显：除表现为脾周间隙结构不清、脾实质内出现未强化的低密度影外，还可表现为正常脾脏明显强化，而撕裂口及血肿不强化[3]。脾损伤延迟碎裂3例，即首次CT检查与腹膜灌洗均正常，间隔一定时间后又发生破裂，延迟破裂时间多在2～4周。

　　2.1.2 间接征象 37例腹腔积血，表现为肝肾隐窝、结肠旁沟等较低部位充填血液，CT值约30～53HU，术中可见不凝固血液300～1 200mL。

　　2.1.3 合并性损伤 脾损伤同时合并肋骨骨折21例，肝损伤5例，肾损伤4例，腰椎骨折3例，胰腺断裂1例。

　　2.2 X线平片 7例患者较清晰可有脾脏增大，密度增高，边缘模糊;19例患者左膈抬高，活动受限，左半结肠及脾曲下移;46例患者均有胃、十二指肠、空肠及

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　　快速冰冻病理诊断，应用合理的治疗手段，效果满意。

　　另外，乳头状瘤病虽为良性病变，但有一定的癌变倾向，治疗以手术切除病变组织为主。如其病变范围比较大，手术范围应更广泛，尤其是老年患者由于其恶结肠扩张充气等表现;同时可显示合并骨折21例。

　　2.3 B型超声 35例患者脾实质显示低回声不规则区域，边界模糊，脾包膜连续性中断;11例患者小量出血，在左上腹脾区周围，膀胱直肠陷窝或陶氏窝内出现无回声区;13例患者大量出血在肝肾间隙、脾周围、盆腔、脐周围均见无回声区。

　　3 讨论

　　X线平片为传统检查手段，仅能显示间接征象及合并损伤，具有很大的局限性。目前已不能作为首选检查;B型超声由于仪器本身误差，超声检查相对盲区，存在腹腔积气及其重症病人体位等限制，超声难以对所有患者做出准确诊断，而对于复合性损伤，B超诊断更加困难[4]。数字减影血管造影(DSA)主要用于破裂区出血及脾动脉各分支情况，因此在脾实质内小片血肿，尤其是弥漫性脾小片实质挫伤的显示明显强于CT[5]，但由于DSA造影时间较长，有时造成危急情况，特别是急重症患者，所以必须严格把握DSA检查适应证;CT检查能够显示脾脏损伤的直接征象和间接征象，结果客观可靠[6]。CT诊断脾损伤的敏感性和准确性达到95%[7];通过CT检查获得的信息，再加上脾损伤患者多有明确外伤史，且临床症状与体征较明显，做出准确诊断并不困难，关键是综合分析多方材料，选择恰当治疗方案，Scatamachia [8]CT计分法对于临床治疗方案的选择提供一定帮助，方法如下，一级：脾撕裂或线状损伤，计1分;二级：脾破裂或宽而不规则缺损，计2分;三级：脾碎裂，计3分。介于两级之间者加0.5分。腹腔积血按分布部位计分，如脾周围、肝周围与盆腔积血每处计1分，可疑者或有干撕裂者加0.5分。脾损伤总分最高为6分，结果发现高于3.5分者均需手术治疗，低于2.5分者均可保守治疗，介于2.5～3.5分者，55%需手术处理，45%可保守治疗。用脾损伤计分法指导处理提高了脾的手术修补率与保存率。周康荣等认为腹腔积血提示脾包膜破裂，约占98%[9]。而“前哨血凝块征(即脾周血肿)”提示邻近脾损伤位置 [10]，对于CT征象明显的病例，手术方式的选择并不困难，而当需要确定有无脾门大血管损伤时，增强检查的作用至关重要，增强扫描脾脏不强化或强化密度明显低于正常脾脏密度多提示脾门血管断裂，一般邻近脾门的损伤合并脾脏血管损伤的机会较大，本文6例邻近脾门损伤，其中5例合并脾血管断裂。而临床表现轻微，CT平扫无明显异常发现，则需要结合临床症状、体征，密切观察病情发展，注意延迟破裂发生，有文献报道迟发性脾破裂发生前CT显示脾实质密度轻微不均，左肾旁前筋膜与侧锥筋膜增厚，此时应注意复查，以明确诊断。随着脾脏研究的不断深入，对于其解剖与生理特点认识的加深，临床已广泛开展脾破裂的非手术治疗研究[11?12]，并取得了良好进展。其基础在于脾脏明确的自我保护功能，主要机制在于脾脏独特的血管分布以及大量的血小板储存等。从而也证明了CT在保守治疗病例选择上的重要性，尤其是螺旋CT快速连续薄层扫描对于细小病变的观察上的优势，更是提供了很大帮助。但采取非手术治疗，应严格掌握指征，密切观察病情变化，同时注意脾损伤延迟破裂出血的发生(其发生率约占脾破裂的5%～15%[13]，因其病程较长，损伤的脾组织水肿明显，又存在一定隐匿性，故病死率比外伤性的原发性出血高)，当出现伤后血液动力学不稳时，应及时进行CT检查，并适时行手术治疗以保证患者生命安全[14?15]。

　　随着多排螺旋技术的发展，成熟的CT检查技术在脾损伤的诊断优势将更为明显，但对于不典型病例，应结合病史及其他检查手段。

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